扬州市江都区城乡医疗救助实施办法

为进一步完善医疗救助制度，切实保障困难群众的基本医疗权益，根据《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）、《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发〔2015〕30号）和《关于进一步完善医疗救助制度的实施意见》（苏政办发〔2015〕135号）等文件要求。结合本区实际，制定本办法。

一、救助对象

医疗救助对象为具有本区户籍，并参加本区城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险（以下均简称医疗保险）的下列居民，分为重点救助对象和拓展救助对象。

（一）重点救助对象

1．最低生活保障家庭成员；

2．特困供养人员；

3．享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工；

4．重点优抚对象；

5．享受政府基本生活保障的孤儿；

6．区总工会核定的特困职工；

7．临时救助对象中的大重病患者。

 （二）拓展救助对象

1．低收入家庭成员：家庭人均月收入高于我区低保标准且低于我区低保标准的2倍，其中患有重大疾病的家庭成员；

2．因病致贫家庭重大病患者：家庭年收入扣除当年度医保目录内自负医疗费用后，人均额度不高于我区低保标准，且财产情况符合我区低保认定条件，家庭基本生活困难的重大病患者；

3．区人民政府认定的其他困难对象。

拓展救助对象家庭身份认定程序和收入认定标准，参照《江苏省居民最低生活保障工作规程》相关规定执行。

二、救助方式及标准

（一）资助参保

资助特困供养人员、农村低保、60年代精简退职老职工参加城乡居民基本医疗保险，对其个人缴纳的资金给予全额资助；对城镇低保、特困职工、孤儿参加城乡居民基本医疗保险个人缴纳的资金予以全额减免；对临时救助对象中的大重病患者参加城乡居民基本医疗保险其个人缴纳资金通过临时救助予以全额资助。

（二）住院救助

救助对象发生的医疗基金可报支目录内的当年度住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险及其他各类补充医疗保险报销后的个人负担部分（以下简称自负费用），按以下标准救助：

1．重点救助对象中的特困供养人员自负费用由区、镇两级全额救助，区、镇负担比例7：3；享受政府基本生活保障的孤儿自负费用由区级全额救助；其他救助对象自负费用由区级按70%救助。以上对象年救助封顶线按当年度城乡居民基本医保封顶线50%确定。

2．本区重点优抚对象医疗救助按照有关规定执行；

3．低收入家庭成员自负费用超过1万元的部分按60%的比例救助，年救助封顶线5万元；

4．因病致贫家庭中的重大病患者自负费用超过3万元的部分按50%的比例救助，年救助封顶线5万元。

5．因特殊情况未参加基本医疗保险，年住院费用5万元以上的医疗救助对象，超过部分按30%给予救助，年救助封顶线3万元。

6．区政府对其他对象的救助，按有关规定执行。

（三）门诊救助

救助对象患有门诊医疗费用较高的特殊病种，需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，符合医疗保险政策视同住院范围的，按照住院救助规定执行。门诊特殊病种种类按区医疗保险有关政策规定的病种执行。重点救助对象中其他慢性病门诊患者，家庭基本生活困难的，可申请临时救助。

（四）优惠减免

医疗机构对重点救助对象的门诊挂号费、治疗费、医疗设备检查费、住院床位费、手术费、住院押金等给予适当减免。减免标准可由区卫计部门与医疗机构商定或由区政府决定，减免的费用应在总医疗费用中予以扣除。

（五）不予救助范围

1．因交通事故、医疗事故、工伤等应由他方承担医疗费用的；

2．因打架斗殴、吸毒、酗酒、赌博、自杀、自残及其他违法行为发生医疗费用的；

3．因整容矫形、镶牙配镜、安装假肢、保健等发生医疗费用的；

4．医疗保险不予报销补偿的其他费用。

（六）协调机制

医疗救助标准随经济社会的发展，由区民政、财政部门适时提出调整建议，经区政府批准后公布执行。

基本医疗保险及大病保险政策调整后，人社部门应及时与民政部门进行对接。

对于医疗救助政策难以解决的个案问题，由区政府利用社会救助协调工作机制，专题研究解决措施，避免冲击社会道德和心理底线的事件发生。

三、救助办理程序

（一）即时结算办理

对符合条件进入医疗救助同步结算平台的医疗救助对象，实行医疗救助与医疗保险报销平台“一站式”结算。

探索医疗救助系统与基本医疗保险及大病保险系统整合对接，逐步实现医疗救助与医疗保险及大病保险同时、同点结算。对达到城乡居民大病医疗保险条件，大病保险未能即时结算的，医疗机构须从结算系统中将合规费用扣除基本医疗保险和大病保险应支付金额后的个人自负部分再由民政部门进行救助，未能扣除的，大病保险实际结算时，应扣减相关金额，并将扣减的金额支付至医疗救助基金账户，确保不发生重复救助。

（二）医后救助办理

救助对象未在医疗机构即时办理医疗救助结算的，实行医后办理。

1．重点救助对象。应持本人身份证、重点救助对象凭证和医疗保险（大病保险）报销凭证及有效票据，填写《扬州市江都区医疗救助对象认定及救助审批表》，向户籍所在地镇人民政府提出申请，镇政府审核后，报区民政部门审批。

2．拓展救助对象。低收入家庭成员、因病致贫家庭重大病患者等拓展救助对象申请医疗救助，应经医疗保险（大病保险）报销后，按照下列程序办理：

（1）申请人或者其委托人向户籍所在地镇人民政府提出书面申请，填写《扬州市江都区医疗救助对象认定及救助审批表》，签署《江都区申请医疗救助家庭经济状况声明书（授权书）》，并提供以下材料：

①个人书面申请报告；

②本人及家庭成员身份证、户口簿复印件；

③二级以上医疗机构出具的诊断证明；

④住院费用结算单原件，医疗保险（大病保险）报销凭证原件；

⑤家庭收入及财产状况和婚姻状况证明。

（2）各镇受理后，在村（居）民委员会协助下通过书面审查、入户调查、信息查证、邻里访问以及信函索证等方式完成申请人的家庭收入、财产状况和实际生活状况的调查核实，并在申请人所在的村（居）委会公示7天后，对无异议的，报区民政部门审批。

（3）区民政部门对各镇人民政府上报的医疗救助材料进行书面审查，必要时对申请医疗救助的家庭收入、财产状况和实际生活状况进行上门复核，对符合认定条件的予以批准救助，对不符合认定条件的不予批准，委托各镇告知申请人，并说明理由。

3．医疗救助对象的合规医疗费用由区人社部门负责核定。

（三）特殊情形办理

1．重点救助对象住院治疗期间，其救助身份因申请时弄虚作假而被取消的，相应的医疗救助资格随之取消。

2．救助对象住院治疗期间，因家庭经济状况发生变化不符合低保条件而被取消低保待遇的，当次住院按低保对象身份办理。

3．患者在住院治疗期间取得救助对象资格的，当次住院按新取得救助对象类别标准办理。

4．救助对象住院期间死亡的，按死亡前身份办理。

5．上年度发生的医疗费用下年度提出救助申请的，按上年度救助标准办理。

四、救助管理

（一）就医用药管理

救助对象应按基本医疗保险的就医诊疗规定就医用药，治疗过程中，应使用医疗保险（大病保险）支付范围内药品和诊疗项目；对确需到上级医疗机构或跨县域异地医院就诊的，应按规定履行转诊或备案手续，未按基本医疗保险规定转诊，基本医疗保险不予受理的，医疗救助亦不受理；医疗保险（大病保险）未纳入支付范围的医疗费用，医疗救助不予补助。

（二）定点医院管理

医疗救助定点医院应与医疗保险定点医院一致。区外就医应选择公办非盈利机构。定点医院应合理诊疗并严格遵守相关规定，有弄虚作假套取医疗救助资金、过度医疗或协助非救助对象冒用救助对象身份办理医疗救助的，发生的医疗救助金民政部门不予结算。

（三）制度衔接管理

加强医疗救助与其他社会救助制度的衔接，对经医疗救助后的重大病患者家庭，生活仍然困难的，应转介至其他社会救助制度或慈善机构适当进行救助。

（四）相关时限管理

区民政部门对未进入同步结算平台的保障对象实施医后救助，一般每半年不少于一次。达大病保险补偿标准未即时结算的，于大病保险补偿后一个月内申报医疗救助。所有已救助对象的申报及审批材料由各镇负责保存不少于五年，未经许可不得销毁，区民政部门视情况对各镇医疗救助档案进行抽查。

五、职责分工

（一）民政部门承担医疗救助的综合管理职责，做好政策制定和组织实施工作，负责医疗救助政策宣传、对象审定，协调有关部门做好资金需求测算及数据统计分析等工作。加强医疗救助与各种保险制度及其他社会救助制度的衔接，及时更新医疗救助对象数据信息，实现与城乡居民医保经办机构信息的共享。

（二）财政部门负责医疗救助资金的筹集，根据年度医疗救助资金支出需求和上级补助资金额度，及时足额安排医疗救助专项资金。会同民政部门加强对医疗救助资金的管理和使用情况的监督检查，确保医疗救助资金按时拨付和合理使用。按需安排平台建设、维护专项资金及必要的工作经费，保障医疗救助工作正常开展。

（三）人社部门负责做好医疗救助基金资助及减免救助对象参保的相关工作，负责救助对象医疗费用的审核，及时提供救助对象医疗费用报销赔付相关证明材料；推进“一站式”即时结算平台建设和数据互联互通、信息共享。配合民政部门做好医疗保险、大病保险与医疗救助制度的衔接。卫计部门要加强对医疗服务行为质量和医疗减免相关优惠政策落实情况的监督管理，防控虚假、不合理医疗行为和费用，规范疾病应急救助制度的实行。

（四）各镇负责医疗救助对象的申请受理、调查核实、张榜公示、审核上报、资金发放及档案管理等工作，确保程序规范、资料齐全；救助对象要保证提供的家庭收入、财产及医疗费用情况真实准确。  

（五）区总工会负责特困职工的核定，并及时将动态调整情况反馈给区民政部门。

（六）对在医疗救助工作中玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的工作人员及医务人员，给予批评教育，情节严重的，依法追究责任；对不如实提供相关材料，采取隐瞒、虚报、伪造等手段骗取救助资金的当事人，区民政部门取消其医疗救助资格，依法追回非法获取的救助资金。以上人员构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

六、附则

本实施意见自2017年12月1日起执行，具体由区民政局负责解释。《扬州市江都区城乡医疗救助暂行办法》（扬江政发〔2013〕118号）同时废止。